A veces te lo dicen a la cara. Más a menudo lo notas en un gesto, en un «bueno, con los nervios todo se nota más», en que te ofrecen un ansiolítico cuando has venido por la espalda. Y te vas de la consulta con la sensación de que no te han creído.
En 1977, un médico llamado George Engel escribió una frase que sigue describiendo exactamente esto:
…la paradoja actual de que a algunas personas con hallazgos de laboratorio positivos se les dice que necesitan tratamiento cuando de hecho se encuentran bastante bien, mientras que a otras que se sienten enfermas se les asegura que están bien, es decir, que no tienen ninguna «enfermedad».
— Equipo clínico Bsalud
Casi cincuenta años después, sigue pasando. Este artículo intenta explicar por qué, y decir con precisión dos cosas que parecen contradecirse y no lo son.
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Empecemos por la más importante. Tu dolor es real. No es una cortesía: es la posición oficial de la organización internacional que define qué es el dolor. Entre las notas que acompañan a su definición, hay una que dice, literalmente:
El relato de una persona sobre una experiencia como dolor debe ser respetado.
— Equipo clínico Bsalud
Y otra que explica por qué: «el dolor no puede inferirse únicamente de la actividad de las neuronas sensoriales». Dolor y daño no son lo mismo. Puede haber daño sin dolor y dolor sin daño visible, y ninguna de las dos cosas es un fallo del paciente.
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«Ya, pero si no se ve en ninguna prueba, ¿cómo sabemos que existe?» Es la pregunta razonable. Y tiene una respuesta clara, escrita por un panel de expertos de esa misma organización internacional:
El indicador más significativo del dolor de una persona es lo que ella misma refiere. Ni la ausencia de una causa conocida ni una respuesta anómala a un estímulo niegan la experiencia de dolor. Si un paciente refiere honestamente dolor, tiene dolor.
— Equipo clínico Bsalud
Ese mismo documento cierra la puerta por los dos lados, y esto es importante para no caer en el error contrario. Sí existen cambios medibles en el sistema nervioso de las personas con dolor persistente. Pero, en palabras del panel, las técnicas de imagen cerebral no son lo bastante fiables como para usarse como detector de dolor, ni para apoyar ni para contradecir lo que dice una persona. Los patrones que se ven a nivel de grupo varían mucho de un individuo a otro.
Dicho de otra forma: no existe la prueba que te dé la razón. Y tampoco existe la que te la quite.
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Entonces, ¿influye lo psicológico? Sí, y también lo dice esa misma definición: el dolor está influido en distintos grados por factores biológicos, psicológicos y sociales.
Ahora bien, aquí es donde se comete el abuso. Que algo influya no significa que lo cause, ni que dependa de tu voluntad. Y hay un estudio español, hecho en la consulta de todos los días, que lo pone difícil de sostener.
Se siguió a 1.422 pacientes con dolor lumbar en la práctica normal del sistema público durante tres meses. Se midió al principio su nivel de catastrofismo —esa tendencia a pensar en lo peor que tanto se menciona— para ver si predecía cómo iban a evolucionar. No lo predijo.
Y encontraron algo más: las dos cosas se mueven juntas. Los pacientes cuyo dolor mejoraba tenían entre tres y siete veces más probabilidades de mejorar también en catastrofismo. Es decir: buena parte de lo que se interpreta como «esta persona lo lleva mal» va de la mano de llevar meses con dolor, y mejora cuando mejora el dolor. Lo que el estudio descarta es usarlo para predecir cómo te va a ir.
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Hay una razón práctica, y no solo ética, para tener cuidado con esto: quienes cuentan que les dijeron que su dolor era psicológico describen un impacto que sigue ahí mucho después. Conviene decir cómo está medido: son diagnósticos que los pacientes perciben como erróneos, y el estudio no pudo verificarlos uno a uno.
En un estudio con más de 1.500 pacientes con enfermedades reumáticas y autoinmunes, alrededor de uno de cada cinco declaró haber recibido en algún momento un diagnóstico psicosomático o psiquiátrico equivocado. Más del 80 % dijo que dañó su autoestima. Un 55 % arrastraba desconfianza hacia los profesionales sanitarios a largo plazo.
Y el hallazgo que más debería preocupar a cualquiera que trabaje en esto: esas personas ocultan síntomas —tanto físicos como emocionales— y evitan acudir a consulta, por miedo a que vuelvan a no creerlas. El resultado de etiquetar mal no es un paciente ofendido: es un paciente que la próxima vez cuenta la mitad.
Pasa también con comentarios que parecen inocuos. Un estudio recogió cómo frases dichas de pasada por profesionales sanitarios sobre la espalda de alguien seguían condicionando su comportamiento años después. Lo que se dice en treinta segundos de consulta dura mucho más que la consulta.
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Una nota sobre algo que quizá te haya rondado: «¿me pasa esto por ser mujer?».
El sesgo existe y está documentado en España, pero no tiene la forma que suele contarse. La literatura española describe que el problema no es tanto que se receten menos analgésicos —hay trabajos que encuentran justo lo contrario—, sino que se deriva menos a estudiar la causa y se trata más el síntoma. Como resume una investigadora del área: el sesgo en el esfuerzo terapéutico depende del sesgo en el esfuerzo diagnóstico, porque quien queda fuera del proceso diagnóstico difícilmente será tratado.
Conviene decirlo con precisión y no convertirlo en un «los sanitarios no os creen». Las revisiones sobre esto describen un problema cultural y estructural —estereotipos, formación, cómo se ha investigado—, no una lista de malas personas.
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¿Y qué se hace entonces?
Aquí toca ser claros sobre lo que nos corresponde y lo que no. Un fisioterapeuta no hace psicoterapia. No tratamos la ansiedad ni la depresión, no diagnosticamos trastornos y no vamos a decirte que te curamos la cabeza. Lo que sí está dentro de nuestro trabajo es valorar cómo te afecta el dolor, explicarte lo que se sabe y lo que no, y trabajar contigo a través del movimiento. Cuando lo que aparece necesita otra ayuda, lo que toca es decirlo y derivar.
Sobre lo que sí tiene respaldo: de todos los tratamientos para el dolor crónico primario, la guía británica solo manda ofrecer uno, un programa supervisado de ejercicio en grupo. Con efectos modestos, que ya hemos detallado en otro artículo, y sin prometer nada. Esa misma guía recomienda considerar terapia cognitivo-conductual o de aceptación y compromiso: no quitan el dolor, pero a algunas personas les ayudan a llevarlo — y pedir esa ayuda no es admitir que el dolor sea imaginario.
Y si algo de esto te ha sonado, quizá te sirva leer también por qué llevas meses evitando movimientos.
Este artículo no sustituye la valoración de un profesional sanitario, y desde luego no sustituye la atención en salud mental cuando hace falta.
Escrito por el equipo clínico de Bsalud. Esta lectura es informativa y no sustituye la valoración de un profesional sanitario.
