Es una de las frases que más se repiten en una consulta: «esto ya tendría que habérseme pasado». A veces la persona lleva cuatro meses, a veces cuatro años. Y casi siempre viene con una sospecha incómoda detrás: que si el dolor sigue y las pruebas no explican nada, quizá el problema sea uno mismo.
No lo es. Pero la explicación honesta tiene bastantes matices, y algunos van en contra de lo que se cuenta habitualmente — también en webs de fisioterapia.
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Empecemos por los famosos tres meses. No son un interruptor.
Ese umbral viene de un acuerdo entre expertos para poder clasificar y estudiar el dolor, no de que el cuerpo haga nada especial ese día. La clasificación internacional de la Organización Mundial de la Salud define el dolor crónico como el que persiste o reaparece durante más de tres meses, y lo divide en dos grandes grupos: el secundario, cuando el dolor es síntoma de otra enfermedad, y el primario, cuando el dolor es el problema en sí — ahí entran, por ejemplo, la fibromialgia y la lumbalgia inespecífica.
Que exista esa segunda categoría ya dice algo importante: la medicina reconoce oficialmente que puede haber dolor sin una lesión que lo explique, y que eso no lo hace menos real ni menos merecedor de tratamiento.
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En 2020, la asociación internacional que define estas cosas revisó qué es el dolor. La definición dice que es «una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con, o similar a la asociada con, daño tisular real o potencial». Lo que cambiaron fue el final de la frase: donde antes decía «o descrita en términos de ese daño», ahora dice «o similar a la asociada con». El motivo declarado es que la redacción antigua exigía poder describir el dolor con palabras, y eso dejaba fuera a los recién nacidos y a quien no puede hacerlo.
Y añadieron seis notas. Dos merecen leerse despacio:
El dolor y la nocicepción son fenómenos distintos. El dolor no puede inferirse únicamente de la actividad de las neuronas sensoriales. […] El relato de una persona sobre una experiencia como dolor debe ser respetado.
— Equipo clínico Bsalud
La segunda frase no es un adorno humanitario. Es una posición técnica: no existe ninguna prueba que mida el dolor de otra persona. Ni una analítica, ni una imagen, ni un escáner. Lo único que hay es lo que cuenta quien lo sufre.
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Probablemente hayas oído que en el dolor persistente «el sistema nervioso se vuelve más sensible». Es una idea con respaldo real, y conviene explicarla con precisión — porque se está usando de forma bastante más suelta de lo que la evidencia permite.
Existe un concepto, el dolor nociplástico, para describir el dolor que surge de un procesamiento alterado sin que haya daño en los tejidos ni lesión del sistema nervioso. Y existe la sensibilización central, que es una definición neurofisiológica sobre cómo responden ciertas neuronas. Se han descrito rasgos así en fibromialgia, artrosis, cefaleas y dolor de espalda.
Ahora lo que casi nunca se cuenta: no hay ninguna prueba que lo confirme. Los criterios existentes permiten clasificarlo como «posible» o «probable», y el nivel «definitivo» sencillamente no es aplicable hoy porque no hay un patrón con el que comparar. Y hay una crítica publicada y seria de que estos tres conceptos —nociplástico, dolor primario y sensibilización central— se están mezclando indebidamente. Sus propios defensores lo describen como un concepto provisional a la espera de que se aclare su base biológica.
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¿Y esto le pasa a mucha gente? Sí. Un estudio con 7.058 entrevistas en España encontró que el 25,9 % de la población adulta convive con dolor crónico — un 30,5 % de las mujeres frente a un 21,3 % de los hombres, con el pico entre los 55 y los 75 años. El tiempo medio conviviendo con ese dolor era de 6,8 años. Y casi dos de cada tres personas declaraban problemas de sueño.
Conviene saber de dónde sale ese dato: es una encuesta de panel financiada por la fundación de una compañía farmacéutica de analgésicos, elaborada con el Observatorio del Dolor de la Universidad de Cádiz y avalada por la Sociedad Española del Dolor. Y usa una definición más estricta que la internacional. Lo decimos porque una cifra sin su procedencia vale poco.
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Vamos a lo que importa: qué ayuda, y cuánto. Aquí es donde este artículo se va a separar de casi todo lo que hay escrito, porque las magnitudes reales son más modestas de lo que suele contarse.
Entender el dolor. Explicar cómo funciona el dolor se ha convertido en una herramienta muy popular. La revisión que agrupa 16 revisiones sistemáticas concluye que, por sí sola, no muestra mejoras significativas — y advierte de que las 16 eran de calidad metodológica críticamente baja. Y en un ensayo con 202 personas con dolor lumbar reciente y alto riesgo de cronificarse, dos sesiones de educación intensiva frente a un placebo de educación no cambiaron la intensidad del dolor a los tres meses (−0,3 puntos sobre 10, sin significación). Sí mejoraron algo la discapacidad a la semana y a los tres meses —1,7 puntos sobre 24, un desenlace secundario—, pero la diferencia había desaparecido a los 6 y a los 12 meses.
Cuando se añade al ejercicio, lo que mejora de forma más constante es el miedo a moverse, a corto plazo. Sobre el catastrofismo los resultados son más dispares y de menor certeza — y conviene recordar que esas revisiones son de calidad críticamente baja. Es decir: entender lo que te pasa no te quita el dolor, pero sí reduce el miedo a moverte, y con menos miedo es más fácil sostener el movimiento.
Ejercicio. En dolor lumbar crónico, frente a no tratar, atención habitual o placebo, reduce el dolor unos 15 puntos sobre 100 — una diferencia que sí llega a ser clínicamente relevante, con certeza moderada. En esa misma revisión la mejora de la función fue menor y no alcanzó el umbral de relevancia clínica. Y hay dos matices que casi nadie publica: no es superior a la terapia manual, y cuando se miran todos los tipos de dolor crónico juntos el panorama se invierte — el ejercicio no cambió de forma consistente el dolor declarado, y lo que mejoró de forma más constante fue la función física, con efectos entre pequeños y moderados y evidencia de baja calidad. Dicho sin adornos: los resultados dependen del cuadro y de la medida, y ninguna revisión sostiene que el dolor desaparezca.
Y un detalle práctico que sale del metaanálisis en red de 217 ensayos: aunque algunos formatos puntúan algo mejor, los propios autores recomiendan hacer el ejercicio que a uno le guste, porque así es más probable sostenerlo en el tiempo.
Terapia cognitivo-conductual. Comparada con la atención habitual, los efectos sobre el dolor son pequeños. Comparada con otra intervención activa, prácticamente desaparecen. No significa que no sirva a nadie; significa que no es la solución que a veces se vende.
Programas multidisciplinares. Es de lo mejor documentado, y aun así el efecto real es de medio punto a punto y medio sobre diez. Los propios autores lo califican de modesto.
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También es útil saber qué recomienda no hacer una guía seria. La británica NICE, de todo lo que puede hacerse para tratar el dolor crónico primario, solo manda ofrecer una cosa: un programa supervisado de ejercicio en grupo. Y una lista de cosas que no se deben iniciar: opioides, paracetamol, antiinflamatorios, benzodiacepinas, antiepilépticos y antipsicóticos.
Por honestidad, incluimos también lo que nos toca de cerca: esa misma guía dice expresamente que no se ofrezcan el TENS, los ultrasonidos ni las corrientes interferenciales para el dolor crónico primario, porque no hay evidencia de beneficio. Son técnicas frecuentes en muchas clínicas de fisioterapia. Nos parece más útil decírtelo que omitirlo.
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Queda la pregunta que casi nadie hace en voz alta: ¿por qué a mí y no a otro?
Se han estudiado factores que se asocian a que un dolor se cronifique: la depresión, el miedo a moverse y el catastrofismo aparecen una y otra vez, con asociaciones moderadas. Pero la revisión que los reúne avisa de algo importante: la evidencia disponible no permite concluir cuál de ellos contribuye por su cuenta a esa transición. Que estén asociados no significa que sepamos cuál pesa.
Y hay un dato español que conviene tener delante antes de sacar conclusiones. En 209 pacientes con lumbalgia, las creencias de miedo explicaban solo el 6 % de la discapacidad el primer día, y el 2 % a los quince — mucho menos que la propia intensidad del dolor, y bastante menos de lo que se había descrito en el norte de Europa.
Es importante decirlo porque el salto fácil —«tu actitud determina tu dolor»— no está respaldado, y además carga sobre la persona una culpa que no le corresponde.
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Si has llegado hasta aquí, probablemente lo que buscas no es una teoría, sino saber por dónde se empieza. Lo que la evidencia sostiene, dicho sin adornos: moverse con regularidad mejora el dolor y la capacidad física, con efectos reales pero modestos, y —añadido al ejercicio— entender qué pasa parece reducir a corto plazo el miedo a moverse, aunque ahí la evidencia sea de calidad muy baja. Ninguna de las dos cosas garantiza que el dolor desaparezca, y quien te diga lo contrario te está vendiendo algo.
Lo que sí se puede hacer es medir. Saber en qué punto estás hoy, con pruebas que se repiten semanas después, para comprobar si lo que se está haciendo cambia algo real y no solo la sensación de estar haciendo algo.
Si quieres seguir leyendo, aquí desmontamos qué significa de verdad un hallazgo en la resonancia, y por qué el reposo no funciona en el dolor de espalda crónico.
Este artículo no sustituye la valoración de un profesional sanitario. Un dolor que persiste merece que alguien lo valore en persona, y las decisiones sobre medicación o pruebas corresponden a tu médico.
Escrito por el equipo clínico de Bsalud. Esta lectura es informativa y no sustituye la valoración de un profesional sanitario.
