Rehabilitación tras una prótesis de rodilla, semana a semana

Sales del hospital con una rodilla nueva, una hoja de ejercicios y una idea vaga de que «en dos meses estarás bien». Luego pasan las semanas, la pierna no responde como esperabas y nadie te ha explicado si eso es normal o es que algo va mal.

Este artículo es la cronología real, con los números de los estudios más grandes que existen. Incluye lo que casi ninguna clínica cuenta: que la recuperación se mide en meses y no en semanas, y que la mejor evidencia disponible dice que lo decisivo no es dónde hagas la rehabilitación. Empezamos por ahí, que es lo que menos nos conviene.

La pregunta que casi todo el mundo hace es «¿tengo que ir a rehabilitación?». La respuesta honesta incomoda a una clínica de fisioterapia.

En 2020 se publicó un ensayo con 334 pacientes en 13 hospitales, seleccionados precisamente por estar en riesgo de mala evolución. A unos se les dieron 18 sesiones de fisioterapia individual en seis semanas; a otros, una sola revisión con un fisioterapeuta y un programa de ejercicios para hacer en casa. Al año, la diferencia entre los dos grupos fue de 1,91 puntos en la escala de rodilla — cuando la diferencia que se considera relevante para el paciente son 4, y sin significación estadística.

Es decir: ni siquiera en los pacientes con más papeletas de ir mal, la rehabilitación supervisada dio mejor resultado al año que hacerlo bien en casa. Y la guía británica de referencia va en la misma línea: recomienda ejercicio autodirigido por defecto y reserva la rehabilitación supervisada para quien tiene dificultades o no está progresando.

Lo que cambia el resultado es que los ejercicios se hagan. No dónde se hagan. Cualquiera que te diga que sin su rehabilitación no vas a recuperarte, te está vendiendo algo que la evidencia no respalda.

— Equipo clínico Bsalud

¿Entonces para qué servimos? Para lo que sí está justificado: enseñar la pauta, ajustar la carga cuando te quedas corto o te pasas, detectar a tiempo la rodilla que no está flexionando y devolverla al cirujano, y acompañar a quien no avanza solo. Que es exactamente el grupo al que la guía reserva la supervisión. Con eso basta: no hace falta inflarlo.

El dato español que existe viene de una encuesta a los servicios de traumatología del sistema público: la estancia media era de 5,4 días, con un rango enorme entre hospitales — de 2,6 a 12,6 días. Son datos de 2016 y los protocolos de recuperación rápida los han acortado en muchos centros, así que tómalo como orden de magnitud.

Lo importante: si te dan el alta al segundo día o al séptimo, eso solo depende del protocolo de tu hospital. No es una nota sobre cómo va tu rodilla.

Este es el momento en el que más gente se asusta. Intentas levantar la pierna estirada y no sube. Sientes que el muslo «no está».

Hay un estudio que midió exactamente esto al mes de la cirugía: la fuerza del cuádriceps había caído un 62%… mientras que el músculo solo había menguado un 10%. Ahí está la explicación: el problema no es que el músculo se haya ido, es que no se activa — la orden del sistema nervioso no llega bien. De hecho el fallo de activación pesaba casi el doble que la atrofia, y entre los dos explicaban el 85% de la pérdida de fuerza.

El estudio que siguió a pacientes en once momentos distintos hasta los dos años encontró que las trayectorias de dolor y función empiezan a divergir entre la sexta y la octava semana. Es decir: es la primera ventana en la que se ve quién va bien y quién se está quedando atrás.

Y es también el momento crítico para una cosa concreta: la flexión. Entre un 5% y un 7% de las prótesis de rodilla desarrollan rigidez. Cuando hay que movilizar la rodilla bajo anestesia, hacerlo antes de las 12 semanas se asoció a bastante más ganancia que hacerlo después (unos 36° frente a 17°). Ojo con el peso de ese dato: es un estudio retrospectivo de un solo centro y la literatura no es unánime sobre el momento óptimo.

Aun así, la lectura práctica es clara: si a las 6-8 semanas tu rodilla no flexiona, eso se habla con el cirujano ahora, no dentro de tres meses. Es probablemente el motivo más sólido para que alguien te esté mirando la rodilla con regularidad en esta fase.

Se midió en personas mayores sanas haciendo su vida normal, y estos son los grados de flexión que exige cada gesto:

• <b>Caminar en llano</b>: menos de 90°.
• <b>Subir y bajar escaleras, y levantarse de una silla</b>: entre 90° y 120°.
• <b>Entrar y salir de la bañera</b>: alrededor de 135°.

Por eso el objetivo habitual de rehabilitación ronda los 110°: cubre lo que se usa a diario. Un matiz honesto sobre esta cifra: el estudio se hizo con 20 personas sanas, no con operados, y describe cuánto se usa la rodilla, no cuánto se «necesita» como umbral clínico.

Aquí está el momento en el que la fisioterapia con ejercicio tiene su beneficio mejor documentado. Una revisión con 18 ensayos y 1.739 participantes encontró mejoras en función y dolor a los 3-4 meses. Y ahora la letra pequeña que hay que dar: esos efectos son pequeños, y descansan sobre submuestras muy reducidas — el dato de dolor sale de 2 estudios y 103 pacientes.

La misma revisión encontró otra cosa que conviene saber: entre hacerlo en un centro o en casa no había diferencias en dolor ni función, y la única ventaja a corto plazo en flexión iba a favor del domiciliario. Su conclusión es que la fisioterapia acelera la recuperación, pero el nivel al que se llega a largo plazo acaba siendo parecido.

A los seis meses está hecho el grueso de la mejoría del dolor y la función. Y hay un dato potente detrás: analizando 22.489 prótesis de rodilla del registro nacional inglés, se vio que cómo estás a los 6 meses predice de forma fiable cómo estarás a los 5 años.

Ese mismo registro da la foto a cinco años: alrededor del 70% mantiene una mejoría alta y en torno al 30% una mejoría real pero más discreta. La buena noticia es que ninguno de los dos grupos empeoró con el tiempo.

Pero cuidado con concluir que a los seis meses está todo: la fuerza del cuádriceps sigue por debajo de la que tenías antes de operarte. Eso es lo último en volver.

La movilidad alcanza su meseta hacia los 12 meses. Y de media, entre el sexto mes y el año no hay un cambio clínicamente relevante.

Pero «de media» esconde algo útil: en una serie de 1.574 pacientes, un 24,2% sí mejoró de forma apreciable en ese tramo — y era más probable en quienes iban peor a los seis meses. Si a los seis meses no estás donde esperabas, eso no significa que se haya acabado.

Y la fuerza tampoco se detiene: a partir del año supera el punto de partida, y sigue mejorando más allá de los dos años.

Dos datos que creemos que hay que dar por delante, aunque no ayuden a vender nada:

No lo contamos para asustar: lo contamos porque saberlo por adelantado cambia las expectativas, y unas expectativas realistas son parte del tratamiento. La mayoría de las prótesis de rodilla van bien. Pero «la mayoría» no es «todas», y quien te prometa lo segundo no te está diciendo la verdad.

• <b>La máquina de movilización pasiva</b> (esa que mueve la rodilla sola): la revisión Cochrane con 24 ensayos y 1.445 personas encontró una ganancia de <b>2 grados</b> de flexión. Clínicamente, nada.
• <b>El frío</b>: reduce algo el dolor a las 48 horas y el sangrado, pero la certeza de la evidencia es <b>baja</b> y los propios autores dicen que el beneficio puede ser demasiado pequeño para justificar su uso rutinario. Si te alivia, úsalo; no esperes que cambie tu recuperación.
• <b>Los programas «modificados» o especiales</b>: una revisión de 18 ensayos no encontró que mejoren de forma sistemática frente al enfoque estándar.

¿Y entrenar antes de operarse? Deja más fuerza en la pierna un año después, pero en el ensayo que lo midió no mejoró la función. Es coherente con lo que ya escribimos sobre la prehabilitación: no es magia, y en prótesis la evidencia es floja.

Esto no lo decide un artículo. Si aparece cualquiera de estos signos, avisa a tu equipo quirúrgico:

Para poner las cifras en su sitio: la infección de la prótesis en el primer año ronda el 1%. Es poco frecuente — pero es lo que no se puede dejar pasar.

• A quien lleva una <b>prótesis de revisión</b> (una segunda cirugía sobre la misma rodilla): no existe ni un solo ensayo aleatorizado sobre rehabilitación en ese caso. Nada de lo de arriba le aplica.
• A quien tiene una <b>prótesis parcial</b>, o una prótesis por fractura o por tumor: los estudios citados son de prótesis total por artrosis.
• A quien tenga cualquiera de los signos de la sección anterior: eso no es rehabilitación, es una llamada al cirujano.

• Se mide en <b>meses</b>: el grueso del dolor y la función a los 6, la movilidad hasta los 12, la fuerza más allá del año.
• Las primeras semanas la pierna no responde, y tiene explicación: al mes de la cirugía el músculo apenas había menguado un 10 % — está <b>desconectado</b>, no consumido.
• Si a las <b>6-8 semanas la rodilla no flexiona</b>, se habla con el cirujano ya.
• Lo que cambia el resultado es <b>hacer los ejercicios</b>, no dónde hacerlos.
• Entre el 10% y el 20% sigue con dolor a largo plazo. Conviene saberlo antes.

Si te han operado y no sabes si vas por buen camino, eso es lo que medimos en una primera valoración: flexión, fuerza y marcha, en números, para saber en qué punto estás para el tiempo que llevas. Se aborda con un Plan Bsalud, y puedes ver también nuestro trabajo en fisioterapia clínica. Y si al leer esto has pensado en un familiar mayor que además ha perdido autonomía, quizá te interese la recuperación funcional senior.

Escrito por el equipo clínico de Bsalud. Esta lectura es informativa y no sustituye la valoración de un profesional sanitario.